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Gesundheitsfragebogen

Holotropes Atmen® kann intensive emotionale und/oder körperliche Erfahrungen beinhalten. Um dich während des Workshops bestmöglich begleiten zu können, ist es wichtig dass ich über deinen Gesundheitszustand informiert bin. Alle Informationen werden streng vertraulich behandelt.

Geburtstag
1. Hattest du jemals eine Herz-Kreislauf-Erkrankung, einen Herzinfarkt, Arrhythmie oder ein Aneurysma?
Nein
Ja
2. Hattest du jemals einen Schlaganfall, TIA (Durchblutungsstörung), Krampfanfälle oder andere Gehirn- oder neurologische Erkrankungen?
Nein
Ja
3. Hattest du in der Vergangenheit eine Operation, die im Zusammenhang mit deinem aktuellen Gesundheitszustand steht, oder die möglicherweise Auswirkungen hat, auf die wir achten sollen?
Nein
Ja
4. Warst du in den letzten 20 Jahren aus anderen medizinischen Gründen im Krankenhaus?
Nein
Ja
5: Hast du eine physische Verletzung die nicht vollständig ausgeheilt ist?
Nein
Ja
6. Hast du eine ansteckende Krankheit die nicht vollständig ausgeheilt ist
Nein
Ja
7. Hattest du in der Vergangenheit eine der folgenden Diagnosen: Epilepsie, Bluthochdruck, Glaukom, Netzhautablösung, Osteoporose oder Asthma?
Nein
Ja
8. Nimmst du regelmässig Medikamente und/oder Drogen ein?
Nein
Ja
9. Warst du jemals aus psychiatrischen Gründen im Krankenhaus?
Nein
Ja
10. Hast du jemals eine psychologische oder psychiatrische Diagnose gestellt bekommen?
Nein
Ja
11. Befindest du dich derzeit in Therapie oder in irgendeiner Art von Selbsthilfegruppe?
Nein
Ja
12. Hast du Zeiten erlebt in denen es schwierig war, deinen normalen täglichen Aktivitäten nachzugehen?
Nein
Ja
13. Gibt es noch etwas über deinen körperlichen oder emotionalen Zustand, das ich wissen sollte?
Nein
Ja

Dieser Workshop ist NICHT geeignet für schwangere oder Personen mit kardiovaskulären Problemen, sehr hohem Bluthochdruck, schweren psychischen Erkrankungen, kürzlichen Operationen oder Knochenbrüchen, akuten Infektionskrankheiten oder Epilepsie.


Hiermit bestätige ich, dass ich die obigen Informationen gelesen und verstanden habe und alle Fragen wahrheitsgemäß und vollständig von mir beantwortet wurden. Mir ist bewusst, dass während der Atemarbeit intensive emotionale Inhalte erlebt werden können und dass dieser Workshop keine Therapie ist. Ich verstehe, dass es in meiner Verantwortung liegt, bei Bedarf professionelle Unterstützung zu suchen. Darüber hinaus bin ich mir bewusst, dass der Atemarbeitsprozess zu körperlich belastenden Bewegungen führen kann.

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